Ligue Agora! (11) 4902-9052

O plano de saúde é obrigado a cobrir próteses e órteses? Entenda!

Nós nos precavemos, tomamos os cuidados necessários para levarmos uma vida saudável e marcamos consultas médicas periódicas. Infelizmente, nem esse excesso de zelo é capaz de nos preparar para uma emergência. E é em uma dessas situações inesperadas que uma pergunta pode trazer muita dor de cabeça. O plano de saúde é obrigado a cobrir próteses e órteses?

Continue a leitura deste artigo e saiba um pouco mais sobre o assunto!

 

Qual é a diferença entre próteses e órteses?

Antes de saber se o plano de saúde é obrigado a cobrir próteses e órteses, é preciso entender a diferença entre esses termos.

Órteses são dispositivos de uso permanente ou temporário, cujo objetivo é auxiliar as funções de um órgão, tecido ou membro para compensar alguma insuficiência funcional ou para evitar deformidades ou a piora delas.

As próteses também podem ser permanentes ou temporárias, mas ao contrário das órteses, que servem apenas como um auxílio, elas substituem de maneira parcial ou total ou órgão, tecido ou membro.

 

O plano de saúde é obrigado a cobrir próteses e órteses?

É aí que as coisas começam a ficar um pouco confusas. Dependendo da cobertura do seu plano de saúde, essa pergunta pode ter respostas diferentes.

Por isso, é muito importante estar atento no momento da assinatura do contrato. É recomendável também tirar todas as dúvidas antes com sua prestadora de serviços.

Em 1999 entrou em vigor a Lei nº 9.656, de 1998, que passou a regulamentar os planos de saúde suplementar no Brasil. A partir disso, foi instituída a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), autarquia responsável pelas regras e fiscalização desse segmento.

Com a lei, passou a haver uma divisão entre planos novos e planos antigos, sendo os primeiros todos aqueles contratados a partir da nova legislação.

Nos planos regulamentados pelo artifício legal, é obrigatória a cobertura. Esse plano de saúde é obrigado a cobrir próteses e órteses, desde que elas necessitem de um procedimento cirúrgico para serem colocadas ou retiradas.

Assim, acessórios que não sejam implantáveis em cirurgia não necessariamente são cobertos pelo plano — isso inclui próteses de substituição de membros e óculos, por exemplo.

Essas são as regras instituídas para os planos novos. Já nos planos antigos, considerados não regulamentados, as coisas são um pouco diferentes.

 

Planos antigos ou não regulamentados também cobrem próteses e órteses?

Quando foi instituída a Lei nº 9.656, de 1998, foi aberta a possibilidade de migração dos planos anteriores a esse período para a nova legislação.

Esse processo permitirá que os planos de saúde antigos passassem a ter os mesmos direitos que os novos. Eles passariam a responder ao mesmo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Para aqueles que não optaram pela migração, continuou em vigor o que estava instituído em contrato com a prestadora. Na maioria dos casos, esses não estabelecem a cobertura de próteses e órteses.

Há quem queira recorrer. No ponto de vista legal, esses planos de saúde não são obrigados a cobrir esses acessórios por serem anteriores à legislação.

Em alguns casos, porém, isso foi contestado judicialmente a partir do argumento de que o não oferecimento de próteses e órteses inviabilizaria o próprio procedimento cirúrgico coberto pelo plano. Cada caso deve ser analisado individualmente.

 

O que observar na hora de contratar um novo plano?

Por tudo isso, é preciso muita atenção na hora de contratar um plano de saúde. Informe-se bastante, saiba os períodos de carências e a abrangência da cobertura do seu plano. Esse cuidado a mais pode fazer toda a diferença em uma emergência.

Agora que você já sabe se o plano de saúde é obrigado a cobrir próteses e órteses, continue se informando! Siga-nos no Facebook, no Twittere no Google+ para receber mais conteúdos como este!